Hubungi nomor ini jika kesulitan mendaftar : Akh. Syamsul Muniri, M.S.I : 081333129423 M. Isroul Laili (Ketua PMB) : 085646544449 M. Nastain (Sekretaris) : 085704330207

PMB Online STAI Al-Yasini Pasuruan

1. IDENTITAS CALON MAHASISWA

Nama Lengkap*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

NISN

KIP

NIK*

Agama*

Jenis Kelamin*

Status*

Negara*

Provinsi*

Kota / Kabupaten*

Kecamatan*

Kelurahan / Desa*

Alamat Lengkap Sesuai KTP*

Kode Pos*

Telp / HP*

2. ORANG TUA / WALI

Nama Ayah*

Pendidikan Ayah*

Pekerjaan Ayah*

Penghasilan Ayah*

Nama Ibu*

Pendidikan Ibu*

Pekerjaan Ibu*

Penghasilan Ibu*

3. ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah*

Alamat Lengkap Sekolah*

Jenis Sekolah*

4. STTB/IJAZAH

Nomor Ijazah

Jumlah Nilai/ Rata-rata

Lulusan Tahun*

5. PRODI PILIHAN

Jurusan*

6. TEMPAT TINGGAL

Selama Kuliah*

Mengetahui STAI Al-Yasini Pasuruan dari :*

Email Aktif*

Upload Foto 3x4 (Max 1 MB)*

Formulir Pendaftaran Online

PMB Online STAI Al-Yasini Pasuruan